20   학년도   학기

근로장학생 포기 신청서

성명
학과(전공)		학번
생년월일		연락처
근로부서		근로시간
이행근로시간		남은근로시간
포기사유
대체자		대체자연락처
상기 본인은 위와 같은 사유로 근로장학생을 포기하고자 하오니 재가하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신 청 자 (인)

서울상담심리대학원대학교 귀하