20  학년도 □전기 / □후기

합격 포기 및 등록금 환불 요청서

과 정	□ 석사 □ 박사	성 명
수험번호		학 과	상담심리학과
생년월일		연락처
주 소
환급계좌 (본인명의)	※ 본인명의 통장사본 첨부	은행명
		예금주
포기사유	□ 취업 □ 타대학 진학 □ 기타 :

상기 본인은 위의 사유로 인해 등록(합격)을 포기하고자 합격 포기 및 등록금 환불 요청서를 제출합니다.

20    년     월     일

신청자 :                (인)

서울상담심리대학원대학교 총장 귀하