자 퇴 신 청 서

※ 먼저 지도교수 확인(사인)을 받은 후, 도서관(도서반납) 확인을 받고, 그 후에 교학처에 제출해 주십시오.

과 정	□ 석사 / □ 박사		학과(전공)
성 명		학 번			생년월일
입학년도	20 학년도 □전기 / □후기			최종 학차		학차
주 소	( - ) (연 락 처 : )
자 퇴 사 유	□ 경제적문제 □ 건강문제 □ 타대학원 진학 □ 기타( )

* 등록금 납부 후 자퇴신청시 등록금 반환 규정에 의거 수업료가 전액 또는 일부 환급됩니다.

(등록금 반환 신청서 별도 작성 후 자퇴신청서와 함께 제출)

* 장학금 수혜 대상자가 자퇴신청시 해당학기 장학금은 전액 반환 됩니다.

-------------------------- 부서별 담당자 확인란 --------------------------

(학생이 작성하는 부분이 아님에 유의하시고, 직접 각 부서별 담당자에게 확인을 받아오시기 바랍니다.)

지 도 교 수	교 학 처				도서관 사서 (도서반납 확인)
	자퇴 시 등록상태		사물함사용여부
교수명: (인)	미등록	등록	미사용	사용	기록하지 마시오
	기록하지 마시오	기록하지 마시오	기록하지 마시오	반납 후 자퇴

위 본인은 위와 같은 사유로 자퇴하고자 청원하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20    년     월     일

신청자(본인) :             (인)

서울상담심리대학원대학교 총장 귀하