2023년 서울심리상담센터 익스턴 지원서

소속 :

사 진	성 명		생년월일
	연락처		이메일
	현주소

학 력 사 항
현재 학력	□ 석사 졸업(예정)	□ 박사 졸업		□ 박사 수료		□ 박사 휴학	□ 기타_______
졸업(예정)년월	학교명		전공분야		졸업여부			성 적
년 월	대 학							/
년 월	대학원							/
년 월	대학원							/

종 합 상 담 기 록
심리검사 실시	검사명 : 총 회
	검사명 : 총 회
	검사명 : 총 회
심리검사 해석	총 회	수퍼비전	총 회
개인상담	총 명	수퍼비전	총 명
		공개사례발표	총 회
집단상담	체험경험 집단명 : 총 회
	리더경험 집단명 : 총 회
교육분석	총 회 / 회기 / 분석자

상 담 경 력 상 세 정 보
내담자 연령대	미취학 아동 ( ), 초등학생 ( ), 중고생 ( ), 성인 ( ), 노인 ( )
내담자 문제 (간략기술)

교 육
기 간	교육기관	교 육 명	총 시간

경 력
기 간	기 관	주 요 업 무	주당 시간

자 격 증
취득 년 월	자격증 명	시행처

※ 자격 및 경력 사항은 증빙서류가 제출된 건에 한해 인정됩니다.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제4호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

처리목적	개인정보 항목	수집 근거
익스턴 모집	성명, 사진, 인적사항(성별,생년월일,이메일,주소,연락처), 학력사항, 상담 및 경력사항, 자격증 정보	개인정보보호법 제15조제1항제4호

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음.

2022.    .  .

지원자                (인)

자기소개서

상담자가 되려는 동기, 프로그램 지원동기 및 수련계획, 주 접근 중심으로 기술

지면이 부족할 경우 해당 양식을 더 첨부하여 작성하시면 됩니다.

자격 및 경력 사항은 증빙서류가 제출된 건에 한해 인정됩니다.