사물함 사용 신청서

성    명

(인)

학    번

전    공

연 락 처

<< 사물함 신청 시 유의사항 >>

※ 사용기간 동안 사물함 관리 문제는 본인에게 책임이 있음

※ 사물함 사용 중 파손, 열쇠 분실 등의 문제 발생 시에는 보증금을 환불하지 않음

※ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제4호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
교내시설 이용신청 처리	신청자 성명 및 전화번호	개인정보보호법 제15조제1항 제4호

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서울상담심리대학원대학교

배 정 번 호

보 증 금 납 부

보 증 금 환 불

담 당 자 서 명

신 청 인 서 명